Cours de sport délivrés aux femmes enceintes

Rappel de l'objet de la demande

Votre établissement souhaite conclure un partenariat avec une salle de sport voisine pour permettre à une sage-femme d’y dispenser des cours de préparation à l’accouchement et des cours de sport adaptés aux femmes enceintes. Compte tenu du fait que votre établissement est notamment investi d’une mission de prévention et que ces cours de sport sont constitutifs d’une action de prévention contre certains risques associés à la grossesse, vous souhaitez savoir si une telle convention peut être envisagée.

A toutes fins utiles, vous précisez que la trésorerie de votre établissement considère que les cours de sport ne peuvent être inclus dans cette convention car ils ne relèvent pas des missions de service public de votre établissement.

C’est donc précisément sur ce point que porteront nos observations.

Textes de référence

• Article L1172-1 du Code de la santé publique ;
• Article L.6111-1 du Code de la santé publique ;
• Article D1172-1 du Code de la santé publique.

Réponse

À titre liminaire, il convient de rappeler que la convention que votre établissement envisage de conclure avec la salle de sport porterait, non seulement sur la réalisation de cours de sport adaptés aux femmes enceintes, mais également sur la mise à disposition de matériel pour la réalisation de cours de préparation à l’accouchement. La réalisation de tels cours constitue une des missions conférées aux sage-femme au titre de l’exercice de leur profession (article L4151-1 du Code de la santé publique). Il est donc indéniable que cette activité peut être menée par votre établissement et donc faire l’objet d’une convention avec un tiers en capacité de mettre à disposition le matériel nécessaire.
La trésorerie de votre établissement considère toutefois que la dispensation de cours de sport adaptés aux femmes enceintes prises en charge par votre établissement ne relève pas de vos missions de service public et ne peut à ce titre pas faire l’objet d’une convention avec une salle de sport. Une affirmation aussi tranchée doit être tempérée.

En effet, il est possible, sous certaines conditions, que la dispensation de tels cours relève effectivement de vos missions de service public. De plus, quand bien même elle ne relèverait pas directement de vos missions de service public, elle peut être constitutive d’une activité de service proposée par votre établissement à ses patientes.

Retour sur la notion de mission de service public :

Pour déterminer si le sport peut relever de vos missions de service public, il doit dans un premier temps être rappelé que ces missions de service public sont précisées par les articles L.6111-1 et suivants du Code de la santé publique.

Il est ainsi expressément prévu par le législateur que « les établissements de santé publics, privés d’intérêt collectif et privés assurent, dans les conditions prévues au présent code, en tenant compte de la singularité et des aspects psychologiques des personnes, le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes et mènent des actions de prévention et d’éducation à la santé ».

Ainsi, votre établissement peut tout à fait, dans le cadre de ses missions de service public prévoir des actions de prévention. Le Code de la santé prévoit d’ailleurs que cette prévention peut, sous certaines conditions, prendre la forme de la prescription d’activité sportive.

Dans l’hypothèse où ces conditions prévues par les textes sont réunies, les cours d’activité sportive adaptée à l’état de santé du patient sont susceptibles d’être côtés et remboursés. Il est alors indéniable que ces actes relèvent directement de la mission de service public de votre établissement.

• L’utilisation du sport dans le parcours de soin des patients

L’article L.1172-1 du Code de la santé publique prévoit que « dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d’une affection de longue durée, le médecin traitant peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient ». Cette activité physique adaptée est prévue au titre de la prévention des facteurs de risque pour la santé et fait ainsi partie intégrante du parcours de soins du patient et des missions de service public de votre établissement.

Il convient dans un premier temps de s’intéresser à la notion même de « affection de longue durée » (ALD) afin de déterminer si la prescription de ces activités physiques adaptées peut être envisagée pour les femmes enceintes.

La seule définition des affections longue durée est apportée par la circulaire ministérielle n°44 du 18 avril 1956. Celle-ci précise qu’est une affection longue durée, une affection nécessitant des soins continus d’une durée supérieure à 6 mois, étant entendu que « il y a lieu en principe de considérer comme soins continus d’une durée supérieure à 6 mois, les soins exigeant l’utilisation de feuilles de maladie successives et continues tous les 15 jours ».

Par principe, il ne peut donc être considéré qu’une grossesse non pathologique est constitutive d’une ALD. Les femmes enceintes ne peuvent donc pas, du seul fait de leur état de grossesse, bénéficier de séances d’activité physique adaptée.
En revanche, si ces femmes sont atteintes d’une affection de longue durée, elles peuvent, indifféremment de leur état de grossesse, bénéficier de telles séances. Celles-ci devront alors leur être prescrite par leur médecin traitant sur un formulaire spécifique.

Concernant les modalités de mise en œuvre de cette activité physique adaptée, elle doit être « adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient ». Le décret du 30 décembre 2016 relatif aux conditions de dispensation de l’activité physique adaptée prescrite par le médecin traitant à des patients atteints d’une affection de longue durée précise les modalités de mise en œuvre de cette activité.

Sans mentionner où cette activité physique adaptée peut ou doit avoir lieu, il est toutefois arrêté qui peut la dispenser. Ainsi, il est établi une liste de professionnels de santé (masseur kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien) qui sont les seuls à pouvoir intervenir pour animer ces séances d’activité physique adaptée.
À moins que votre sage-femme ne dispose d’un des titres mentionnés à l’article D1172-2 du Code de la santé publique, celle-ci ne peut donc pas animer de séances d’activité physique adaptée pour les femmes enceintes à qui de telles séances auraient été prescrites.

Il ne peut dès lors pas être considéré que les cours de sport tels qu’ils sont envisagés par votre établissement relèvent directement de sa mission de service public. Pour autant, il n’est pas exclu de conclure une convention pour mener de tels cours de sport.

• Les cours de sport adaptés aux femmes enceintes, nouvelle prestation de service de votre établissement

Les établissements publics de santé réalisent de nombreuses prestations pour leurs patients qui ne sont pas des prestations de soin au sens strict. On pense notamment aux prestations d’hôtellerie proposées aux patients à l’occasion de leur hébergement et qui sont parfois complétées par des prestations de conciergerie ou de laverie.

Toutes ces prestations considérées comme complémentaires (par exemple, bénéfice d’une chambre individuelle, accès à la télévision, au téléphone, à internet, etc) aux prestations normales liées au séjour du patient hospitalisé (hébergement, repas, accès à des sanitaires) ne peuvent pas être cotées par votre établissement ni remboursées aux patients. Pour autant, les établissements sont libres de les proposer à leurs patients.
Les cours de sport adaptés aux femmes enceintes peuvent être qualifiés de prestations de service complémentaires ou annexes aux cours de préparation à l’accouchement dispensés par la sage- femme de votre établissement. S’agissant d’une prestation complémentaire, celle-ci ne peut être cotée ou remboursée. Elle devra donc être facturée aux patientes qui souhaitent en bénéficier.

La proposition de services de ce type est tout à fait permise pour les établissements publics de santé. Il peut donc être envisagé de conclure une mise à disposition de matériel pour mener ces cours, comme il est parfois conclu des conventions de mise à disposition de matériel avec des restaurateurs privés, des cafétérias ou boutiques kiosques installées dans les murs des établissements de santé.

• La coexistence des deux types de cours dans votre convention

Le fait qu’un des cours soit dispensé au titre de votre mission de service public et que l’autre relève d’une prestation de service par votre établissement est indifférent pour la conclusion de la convention avec la salle de sport. En effet, celle-ci porte sur la mise à disposition de matériel pour la réalisation de certains cours au bénéfice de patientes de votre établissement sans distinction du contenu des cours dispensés.

Le contenu précis de ces cours aura cependant une incidence sur leur caractère remboursable ou non pour les patientes et donc, sur leur caractère gratuit ou payant pour les bénéficiaires.
Le contenu des cours a également une incidence sur la nature du lien entre votre établissement et la sage-femme qui dispense les cours. En effet, dans un cas elle exécute une mission de service public en tant qu’agent de votre établissement. Dans l’autre, elle réalise une prestation de service. Dans ce dernier cas, il est donc important de distinguer cette activité de sa profession de sage-femme et de son emploi à ce titre dans votre établissement.

Si votre établissement le souhaite, il est possible de distinguer ces deux activités dans deux conventions distinctes avec la même salle de sport. Ainsi, il sera plus facile de justifier d’un point de vue comptable et administratif quelle est l’utilité de cette mise à disposition de matériel.

La conclusion d’une unique convention n’est cependant pas exclue.