La manipulation des résidents en EHPAD

Rappel de l'objet de la demande

Quelles sont les dispositions en vigueur encadrant la chute d’un résident lors de manipulations suivantes :

• manipulation d’un résident faisant l’objet d’une contention ?
• lever et/ou coucher d’un résident ?

Textes de référence

• Code de la santé publique (CSP) : articles L. 3222-5-1 et L. 1142-1, I. 

Réponse

La Loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé introduit pour la première fois la contention dans la législation, comme un geste possible en psychiatrie. Comme le souligne le rapport du Défenseur des Droits « le législateur n’attribue un cadre juridique à la contention que dans le secteur sanitaire psychiatrique ».

Dans sa dernière version issue de la Loi n° 2022-46, l’article L. 3222-5-1 du CSP dispose que :

« L’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours et ne peuvent concerner que des patients en hospitalisation complète sans consentement. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision motivée d’un psychiatre et uniquement de manière adaptée, nécessaire et proportionnée au risque après évaluation du patient. Leur mise en oeuvre doit faire l’objet d’une surveillance stricte, somatique et psychiatrique, confiée par l’établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin et tracée dans le dossier médical . »

Avant cette codification, la jurisprudence administrative avait déjà limité les conditions de la validation de la contention. Celle-ci devait être réservée qu’aux seules personnes présentant un risque majeur d’atteinte à elles-même et aux autres . Au surplus, la contention ne peut être utilisée qu’en dernier recours, après avoir usé de parole, utilisé la pharmacopée et enfin l’isolement.

Lors des débats parlementaires pour la Loi de modernisation de notre système de santé citée précédemment, l’amendement n° 85 qui portait sur le recours aux mesures de contention pour les personnes âgées et/ou handicapées a été rejeté à la demande du rapporteur de la commission des affaires sociales du Sénat .

Néanmoins, la Haute autorité de santé, ainsi que l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANESM) ont posé un certain nombre de préconisations éthiques pour les personnes hors psychiatrie (âgée, en situation de handicap ou en protection de l’enfance). Toutefois, ces recommandations font l’objet d’importantes évolutions au fil du temps.

Les règles relatives à la contention pour les personnes âgées

En 2000, l’ANAES a établi un rapport sur « l’évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé » . Au sein de cette recommandation il est rappelé que la contention ne peut 7 être utilisée qu’en cas d’échec des autres alternatives mises en oeuvre. En effet, il ne fait nul doute que l’utilisation des moyens de contention peut faire l’objet de complications tels qu’un syndrome d’immobilisation, l’apparition ou l’aggravation d’une confusion ou d’une agitation ou encore une perte d’autonomie.

A ce titre, l’ANEAS a édicté un référentiel des pratiques pour la contention :

• Critère 1 : la contention est réalisée sur prescription médicale. Elle est motivée dans le dossier du patient.
• Critère 2 : la prescription est faite après l’appréciation du rapport bénéfice/risque pour le sujet âgé par l’équipe pluridisciplinaire.
• Critère 3 : une surveillance est programmée et retranscrite dans le dossier de la personne.
• Critère 4 : la personne et ses proches sont informés des raisons et buts de la contention. Leur consentement et leur participation sont recherchés. 
• Critère 5 : le matériel de contention sélectionné est approprié aux besoins de la personne. Il présente des garanties de sécurité et de confort pour la personne âgée.
• Critère 6 : selon son état de santé, la personne est sollicitée pour effectuer des activités de la vie quotidienne et maintenir son état fonctionnel. La contention est levée aussi souvent que possible.
• Critère 7 : des activités, selon son état, lui sont proposées pour assurer son confort psychologique.
• Critère 8 : une évaluation de l’état de santé du sujet âgé et des conséquences de la contention est réalisée au moins toutes les 24 heures et retranscrite dans le dossier du patient.
• Critère 9 : la contention est reconduite, si nécessaire et après réévaluation, par une prescription médicale motivée toutes les 24 heures.

Au surplus, il ne faut pas oublier que dans les établissements médico-sociaux une place importante est laissée au concept de « bientraitance » qui vise à promouvoir le bien-être de l’usager en gardant à l’esprit le risque de maltraitance. C’est une recherche permanente d’individualisation et de personnalisation de la prestation.

Le régime de la faute en matière de responsabilité de l’établissement

Les professionnels de santé ainsi que les établissements sanitaires et médico-sociaux sont, par principe, soumis à un régime de responsabilité pour faute :

« Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute. […] »

La responsabilité du professionnel et/ou de l’établissement ne pourra être engagée que sous réserve de démontrer l’existence de 3 éléments (ces conditions sont cumulatives et la charge de la preuve incombe au patient/résident ou ses ayants-droit) :

• Une faute ;
• Un préjudice ;
• Un lien de causalité (entre la faute alléguée et le préjudice).

Quelle que soit la nature de l’activité de soins considérée, le fait générateur du dommage est susceptible de revêtir des formes diverses. Il peut ainsi s’agir :

• D’une négligence fautive : prise en charge inadéquate ou interprétation médicale erronée au regard des données acquises de la science, retard dans la pose du diagnostic ou la prescription d’examens complémentaires , exposition du patient à des risques sans justification thérapeutique , réalisation d’un acte pour lequel le praticien ne dispose pas de qualification spéciale, etc.
• D’une faute « d’humanisme » : à savoir la violation de l’un des droits de la personne tels que le non-respect du consentement ou encore la méconnaissance de l’obligation d’information.
• D’une faute technique: pour non-respect des règles de l’art, des différentes normes ou recommandations. Cette faute peut intervenir à tout stade de la prise en charge (celui du diagnostic, celui du choix du traitement, et celui de sa mise en oeuvre, mais également jusqu’à la surveillance ultérieure de la personne).

Cette typologie ne présente pas un caractère exhaustif. Il convient surtout de souligner que de telles fautes peuvent être reconnues imputables à un ou plusieurs soignants, mais permettent également de rechercher la responsabilité conjointe ou exclusive de l’établissement pour un défaut fautif dans l’organisation du service.

En effet, les fautes dans l’organisation et le fonctionnement du service relèvent généralement d’une succession de fautes (manque de personnel, retards, défaillance dans la transmission des informations, mauvaise tenue du dossier patient, erreurs dans le diagnostic et/ou sa mise en oeuvre, surveillance insuffisante…).

Dès lors que les fautes successives ainsi commises peuvent être regardées comme présentant un lien de causalité avec le ou les préjudices subis par le patient ou résident, elles sont susceptibles d’engager la responsabilité pleine et entière d’un ou plusieurs professionnels de santé, ainsi que celle de l’établissement.

Cette solution s’applique aussi bien aux situations dans lesquelles l’origine du préjudice résulte d’une multiplicité de fautes (chacune ayant pu jouer isolément un rôle causal dans le dommage) ou d’un enchainement de faits (le dommage étant survenu en raison de plusieurs fautes, prises dans leur globalité).

Conclusion

Dans le cadre d’une chute d’un patient la responsabilité de votre établissement pourra être recherchée à la fois en matière de responsabilité indemnitaire et pénale.

La charge de la preuve en matière de responsabilité des établissements incombe au patient/résident ou ses ayants-droit. Le juge a dégagé des principes généraux applicables en matière de responsabilité des établissements. De manière non exhaustive et dans le cadre de la prise en charge de personnes âgées, votre responsabilité pourra être engagée en cas de :

• faute liée à l’insuffisance dans la surveillance des patients et des locaux ;
• faute résultant d’un mauvais fonctionnement du service notamment concernant les conditions de prise en charge du patient.

De plus, dans le cadre de la prise en charge des personnes âgées avec recours à la contention pour certains de vos résidents, il revient à votre établissement de s’assurer que la mesure de contention respecte le cadre légal. En effet, en pratique et dans le cadre d’un recours devant la juridiction, la mesure de contention pourra être examinée par le juge et appréciée comme élément constitutif d’une faute et ayant un lien de causalité avec la chute de votre résident.

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