Envoi de l’original du dossier médical

Rappel de l'objet de la demande

L’ayant-droit d’un résident demande à l’établissement de lui communiquer par écrit l’original de son dossier médical. L’établissement peut-il le faire ? Peut-il le communiquer par l’intermédiaire d’un médecin ?

Textes de référence

• Code de la santé publique (CSP), articles R.1112-7 ;
• Code de la santé publique (CSP), articles L.1110-4, L.1111-7, R.1111-1 à R.1111-7 et R.1112-7 ;
• Code des relations entre le public et l’administration (CRPA), articles L.100-3 et L.311-9 ;
• Arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment  l’accompagnement de cet accès.

Réponse

Sur la communication des originaux du dossier médical

La loi met à la charge des établissements sanitaires et médico-sociaux l’obligation de conserver le dossier médical pendant une certaine durée (20 ans, sauf exceptions). Pour cette raison, il leur est interdit de se départir des originaux du dossier au profit du patient ou de ses ayants-droit.

Cette règle est d’ailleurs plus largement valable pour tout document administratif (catégorie à laquelle appartient le dossier médical). Le demandeur a le droit d’accéder à ces documents soit par consultation gratuite sur place, soit par délivrance de copie (avec facturation le cas échéant des frais de reproduction et d’envoi). Mais ce droit d’accès ne comprend pas celui de se voir remettre les pièces originales.

En effet, hors cas de saisie du dossier original par l’autorité judiciaire, l’établissement est responsable de la bonne tenue et conservation des informations concernant la santé de la personne prise en charge. La perte ou remise des originaux par négligence peut s’avérer fautive pour l’établissement.

La communication du dossier doit donc bien être effectuée sous forme de copie et non par restitution des documents originaux, y compris au patient ou résident lui-même.

Sur la communication au médecin

Attention, la communication ne s’effectue pas nécessairement par l’intermédiaire d’un médecin. Il ne s’agit que d’une possibilité. Le demandeur « peut accéder à ces informations directement OU par l’intermédiaire d’un médecin qu’il désigne » dans le délai réglementaire de 8 jours / 2 mois.

Le demandeur peut donc obtenir l’accès ou la communication du dossier directement s’il le souhaite, sans transiter par un médecin. En tout état de cause, encore faut-il que ce dernier soit identifié.

Quelle est la marche à suivre pour un établissement ? La réponse est apportée par les textes : « lorsque la demande est imprécise ou qu’elle n’exprime pas de choix quant aux modalités de communication des informations, le professionnel de santé ou l’établissement informe le demandeur des différentes modalités de communication ouvertes par la présente section et lui indique celles qui seront utilisées à défaut de choix de sa part ».

1. L’établissement doit rappeler que les originaux ne peuvent être communiqués. Le demandeur peut choisir entre les options suivantes :
   – Consultation sur place (avec le cas échéant, remise de copies de document) ;
   – Envoi de copies des documents à un médecin désigné ou directement (auquel cas des frais de délivrance sont laissés à la charge du demandeur) ;
   – Consultation par voie électronique (si l’établissement dispose de moyens techniques suffisants).
2. Préciser laquelle de ces options sera retenue par l’établissement sans précision ou sans réponse de sa part dans les délais de 8 jours / 2 mois (par exemple, demande de communication via un médecin, mais sans indiquer l’identité et les coordonnées de celui-ci). Si l’option d’envoi par courrier est retenue par défaut, l’établissement doit indiquer le coût prévisionnel des frais de reprographie et d’envoi.

Sur l’accès de la famille du résident au dossier médical

Par principe, les proches du patient ou résident n’ont pas le droit d’accéder eux-mêmes au dossier médical de l’intéressé.

Il n’en va différemment que dans 3 hypothèses :

• La personne fait l’objet d’une mesure de tutelle : dans ce cas le tuteur peut accéder au dossier ou demander sa communication comme s’il s’agissait du patient lui-même.
• La personne est décédée : les ayants-droit peuvent accéder au dossier sous réserve d’invoquer l’un des 3 motifs légaux. Leur droit d’accès est alors limité (ils n’ont pas nécessairement accès à l’intégralité du dossier) et reste conditionné à l’absence d’opposition du patient de son vivant.
• La personne a mandaté un tiers pour accéder au dossier en son nom : si le patient ou ses représentants légaux ont donné leur accord exprès, le dossier peut être communiqué à un tiers.

Dans le cas présent, l’ayant-droit de cette personne n’a donc pas le droit d’accéder à son dossier médical, SAUF à avoir été autorisée à accéder au dossier au nom et pour le compte du résident.

Dans ce cas, la jurisprudence exige que le tiers désigné dispose d’un « mandat exprès » émanant du résident, c’est-à-dire écrit et dûment justifié. En outre, la personne mandatée ne peut avoir de 11 conflit d’intérêts et ne doit pas défendre d’autres intérêts que ceux du mandant.

Conclusion

Sauf tutelle ou au décès de l’intéressé, les ayants-droit du résident n’ont pas accès à son dossier médical, à moins de disposer d’un mandat écrit et exprès en ce sens. À défaut, cette communication doit leur être refusée au nom du secret médical.

Lorsqu’ils peuvent se prévaloir d’un droit d’accès (mandat exprès par exemple), l’entremise d’un médecin n’est pas systématique : l’accès au dossier ou la communication peut s’effectuer directement. Le choix revient au demandeur en la matière.

Le choix lui appartient également d’une consultation sur place (gratuite) ou d’un envoi des documents (susceptible de lui être facturé). En aucun cas cependant les originaux ne peuvent être remis par l’établissement. La loi n’autorise en effet que la remise de copies le cas échéant. En cas demande imprécise ou d’absence de réponse, l’établissement met à disposition le dossier selon la modalité qu’il a lui-même choisie et dont il a préalablement informé le demandeur.

Cette hypothèse trouvera notamment à s’appliquer si le demandeur à sollicité la communication par l’intermédiaire d’un médecin de son choix (médecin traitant ou non), mais sans transmettre l’identité et les informations de contact.

À cet égard, rappelons que le choix de son médecin traitant appartient toujours au résident, y compris dans l’hypothèse où il fait l’objet d’une mesure de protection. En l’absence de substitution exprimée par l’usager, son ancien médecin traitant reste considéré comme le référent. Dans l’hypothèse où celui-ci est absent ou indisponible, le médecin coordonnateur est autorisé à intervenir pour tout acte, incluant les éventuelles prescriptions médicamenteuses.