Contraintes dans les programmes de soins

Rappel de l'objet de la demande

Un établissement s’interroge sur la notion de contrainte dans les programmes de soins prévus par la Loi de 2011 (modification du mode de prise en charge).

Le programme de soins est-il rédigé en accord avec le patient ou est-il « imposé » au patient ? Le patient devrait-il signer ce programme de soins qui lui est remis ?

Textes de référence

• Code de la santé publique (CSP), articles L.3211-2-1, R.3211-1 ;
• Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge ;
• Guide HAS – Programme de soins psychiatriques sans consentement Mise en oeuvre, 25 mars 2021.

Réponse

Le dispositif de soins sans consentement, issu de la Loi du 5 juillet 2011, a introduit la possibilité de soins psychiatriques sans consentement, dispensés au patient sous une autre forme que l’hospitalisation complète, dans le cadre de programmes de soins psychiatriques sans consentement.

Ce programme est visé à l’article L.3211-2-1 du Code de la santé publique qui indique que :

« I. Une personne faisant l’objet de soins psychiatriques en application des chapitres II et III du présent titre ou de l’article 706-135 du code de procédure pénale est dite en soins psychiatriques sans consentement.

La personne est prise en charge :

1° Soit sous la forme d’une hospitalisation complète dans un établissement mentionné à l’article L. 3222-1 du présent code ;

2° Soit sous toute autre forme, pouvant comporter des soins ambulatoires, des soins à domicile dispensés par un établissement mentionné au même article L. 3222-1 des séjours à temps partiel ou des séjours de courte durée à temps complet effectués dans un établissement mentionné audit article L. 3222-1.

II. Lorsque les soins prennent la forme prévue au 2° du I, un programme de soins est établi par un psychiatre de l’établissement d’accueil et ne peut être modifié, afin de tenir compte de l’évolution de l’état de santé du patient, que dans les mêmes conditions. Le programme de soins définit les types de soins, leur périodicité et les lieux de leur réalisation, dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’Etat.

Pour l’établissement et la modification du programme de soins, le psychiatre de l’établissement d’accueil recueille l’avis du patient lors d’un entretien au cours duquel il donne au patient l’information prévue à l’article L. 3211-3 et l’avise des dispositions du III du présent article et de celles de l’article L. 3211-11.

III. Aucune mesure de contrainte ne peut être mise en oeuvre à l’égard d’un patient pris en charge sous la forme prévue au 2° du I. »

Ainsi, le programme de soins (PDS) est une modalité thérapeutique de soins sans consentement alternative à l’hospitalisation complète. Sur l’élaboration du programme de soins, il convient de se référer plus particulièrement à l’article R.3211-1 du CSP qui prévoit que :

« I. Le programme de soins prévu à l’article L. 3211-2-1 est établi et modifié par un psychiatre qui participe à la prise en charge de la personne faisant l’objet de soins psychiatriques en application des chapitres II et III du présent titre ou de l’article 706-135 du code de procédure pénale. […]

III. L’élaboration du programme et ses modifications sont précédées par un entretien au cours duquel le psychiatre recueille l’avis du patient, afin de lui permettre de faire valoir ses observations. Au cours de cet entretien, le psychiatre lui délivre l’information prévue au II de l’article L. 3211-2-1 et lui indique en particulier que le programme de soins peut être modifié à tout moment pour tenir compte de l’évolution de son état de santé et qu’il peut proposer son hospitalisation complète notamment en cas d’une inobservance de ce programme susceptible d’entraîner une dégradation de son état de santé. La mention de cet entretien est portée sur le programme de soins et au dossier médical du patient.

La modification du programme par un psychiatre qui participe à la prise en charge du patient peut intervenir à tout moment pour l’adapter à l’état de santé de ce dernier.

Le psychiatre transmet au directeur de l’établissement le programme de soins et les programmes modificatifs lorsqu’ils ont pour effet de changer substantiellement la modalité de prise en charge du patient. »

Le programme de soins est donc un document :

• écrit ;
• formalisé après un entretien avec le patient et le recueil de son avis ;
• établi par le psychiatre de l’établissement de santé d’accueil.

Concernant la notion de contrainte, dans son guide , la HAS vient souligner les problématiques juridiques et éthiques qui découlent du PDS notamment :

« ll existe un paradoxe : aucune mesure de contrainte ne peut être mise en oeuvre à l’égard d’un patient pris en charge sous la forme d’un programme de soins (art. L. 3211-2-1 III du CSP). Le patient en PDS peut ne pas respecter les modalités de suivi prévues dans le programme de soins qui lui a été proposé (ne pas honorer ses rendez-vous, ne pas venir à l’hôpital de jour, refuser son injection retard…).

Le programme de soins peut être imposé au patient, mais il est illégal de le faire exécuter par la contrainte, ce qui signifie que la mise en oeuvre des programmes de soins exige implicitement une forme d’adhésion de la part du malade. »

Conclusion

Le programme de soins doit être établi et modifié par un psychiatre de l’établissement qui participe à la prise en charge de la personne.

Son élaboration est précédée par un entretien au cours duquel le psychiatre recueille l’avis du patient, notamment sur le programme qu’il propose, afin de lui permettre de faire valoir ses observations.

Il lui indique en particulier que le programme de soins peut être modifié à tout moment pour tenir compte de l’évolution de son état de santé et qu’il peut proposer son hospitalisation complète, notamment en cas d’une inobservance de ce programme susceptible d’entraîner une dégradation de son état de santé. La mention de cet entretien est portée sur le programme de soins et au dossier médical du patient.

Sur la notion de contrainte, le texte est explicite puisqu’il indique qu’aucune mesure de contrainte ne peut être mise en oeuvre à l’égard d’un patient pris en charge en programme de soins.

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