Retrait d’un pacemaker avant mise en bière par un médecin et Covid-19

Rappel de l'objet de la demande

Le médecin est-il tenu par une obligation lui imposant le retrait d’un pacemaker avant la mise en bière, notamment dans le cadre particulier d’un patient décédé cas suspecté ou confirmé Covid-19 ?

Textes de référence

• Code général des collectivités territoriales, article R. 2213-15 ;
• Arrêté du 12 juillet 2017 fixant les listes des infections transmissibles prescrivant ou portant interdiction de certaines opérations funéraires mentionnées à l’article R. 2213-2-1 du code général des collectivités territoriales ;
• Arrêté du 19 décembre 2017 fixant la liste des prothèses à pile exonérées de l’obligation d’explantation avant mise en bière prévue à l’article R. 2213-15 du code général des collectivités territoriales ;
• Haut Conseil de la Santé publique, avis du 24 mars 2020, Prise en charge du corps d’un patient cas probable ou confirmé COVID-19.

Réponse

Sur l’obligation d’explantation des prothèses sous-cutanées à pile avant la mise en bière.

Principe : obligation de retrait et récupération des implants

Aux termes de l’article R. 2213-15 du Code général des collectivités territoriales (CGCT) : « Avant son inhumation ou sa crémation, le corps d’une personne décédée est mis en bière. […] Si la personne décédée est porteuse d’une prothèse fonctionnant au moyen d’une pile, un médecin ou un thanatopracteur procède à son explantation et atteste de la récupération de cette prothèse avant la mise en bière. Toutefois, l’explantation n’est pas requise lorsque la prothèse fonctionnant au moyen d’une pile figure sur la liste fixée par arrêté des ministres chargés de l’intérieur et de la santé après avis du Haut Conseil de la santé publique, au regard des risques présentés au titre de l’environnement ou de la sécurité des biens et des personnes. Cet arrêté peut distinguer selon que la personne fait l’objet d’une inhumation ou d’une crémation. »

Ces dispositions consacrent ainsi une obligation de retrait et de récupération des implants à pile préalablement à la mise en bière du défunt. Un tel retrait répond en effet, à un double objectif :

• d’une part, éviter la pollution des sols par les composants de la prothèse en cas d’inhumation ;
• d’autre part, prévenir tout dommage sur les appareils de crémation.

Cette obligation réglementaire incombe au médecin ou, à défaut, au thanatopracteur chargé des opérations consécutives au décès. Ainsi, le thanatopracteur intervient pour retirer la prothèse à pile dans un second temps, si le médecin constatant le décès n’a pas lui-même réalisé cet acte (Rép. Ministère des solidarités et de la santé, QE n° 01066, JO Sénat du 14/12/2017 – p. 4522).

Exception : dispense de retrait pour certains dispositifs dont la liste est fixée par arrêté

Depuis 2017 , l’article R. 2213-15 précité assortit toutefois cette règle d’une exception : l’explantation et la récupération ne sont pas requises lorsque la prothèse figure sur une liste fixée par arrêté (Décret n° 2017-1534 du 3 novembre 2017 relatif aux conditions d’explantation des prothèses à pile sur les personnes décédées).

À ce jour, l’Arrêté du 19 décembre 2017 ne prévoit cependant qu’une unique dérogation concernant le dispositif médical implantable actif intracardiaque (DMIA) Micra™, commercialisé par la société Medtronic.

Cette exception tient au fait que le retrait de cet implant nécessite un acte chirurgical invasif (à coeur ouvert, ne pouvant être réalisé par un médecin non spécialiste ou un thanatopracteur) portant atteinte à l’intégrité physique des personnes décédées, et ce alors même que le dispositif présente un risque moindre voire nul en cas d’inhumation ou crémation.

Quid juris à l’égard des patients décédés, suspectés ou confirmés Covid-19 ?

Dans le contexte de crise sanitaire, il convient de rappeler que les mesures préventives s’appliquent :

• Pour tous décès au cours de la période épidémique, si le diagnostic de décès certain n’est pas lié au Covid-19 (sur production d’un certificat médical de non contagion), les mesures de prise en charge du défunt mises en oeuvre sont celles de droit commun.
• Pour tous décès de patients diagnostiqués ou suspectés de contagion (signes cliniques évocateurs d’un Covid-19 avant le décès), les mesures de précaution à appliquer impérativement sont celles préconisées par le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP).

Détaillées dans un avis du 24 mars 2020 relatif à la prise en charge du corps d’un patient cas probable ou confirmé COVID-19, ces mesures évoquent notamment le cas spécifique du retrait des implants contenant une pile.

À cet égard, le HCSP indique ainsi que :

• Dans la chambre hospitalière du patient : si la personne décédée est porteuse d’une prothèse fonctionnant au moyen d’une pile, à l’exception des dispositifs intracardiaques, un médecin procède à son explantation et atteste de la récupération de cette prothèse avant la toilette et mise en housse ; la prothèse doit être désinfectée avec un détergent-désinfectant répondant aux normes de virucidie vis-à-vis des virus enveloppés (type Surfa’safe Premium® ou lingettes de Septalkan® ou tout autre produit équivalent), en appliquant les précautions standard.
• Dans la chambre mortuaire : l’explantation d’un dispositif implantable est réalisée si elle n’a pas été faite dans la chambre d’hospitalisation.
• Dans la chambre mortuaire : en cas de nécessité d’explantation d’une prothèse fonctionnant au moyen d’une pile, cela est réalisé par un thanatopracteur équipé des équipements de protection adaptés.

Ainsi, l’obligation de retrait des dispositifs intracardiaques à pile (hors DMIA Micra) continue de s’appliquer de plein droit. À ce jour, aucune dérogation n’a été prévue en ce sens, à l’égard des personnes décédées du coronavirus.

En effet, l’Arrêté du 12 juillet 2017 fixant les listes des infections transmissibles prescrivant ou portant interdiction de certaines opérations funéraires a été récemment modifié afin de tenir compte de la crise sanitaire liée au Covid-19 :

• L’article 4 de ce texte intègre désormais « l’infection par le virus SARS-CoV-2 » à la liste des infections transmissibles qui interdisent la pratique des soins de conservation (art. R. 2213-2-1 du CGCT).
• En revanche, l’article 5 de l’Arrêté modifié rappelle expressément que la récupération des 4 prothèses fonctionnant au moyen d’une pile avant mise en bière continue de s’appliquer, « dans les conditions permettant de respecter les précautions de nature à éviter toute contamination du personnel ou de l’environnement. »

Conclusion

Conformément aux dispositions de l’article R. 2213-15 du CGCT, une obligation de retrait et de récupération des implants à pile s’impose avant toute mise en bière.

Cette obligation incombe au médecin constatant le décès (ou à un thanatopracteur) qui enlève les piles et les pacemakers, avec la mise en place des précautions air et contact afin d’éviter toute contamination du personnel ou de l’environnement.

À ce jour, et sous réserve de l’évolution des préconisations et règles en la matière, aucune dérogation à cette règle n’a été mise en place dans le cadre de l’épidémie de Covid-19. Seule l’exception permanente relative au dispositif médical implantable actif intracardiaque à pile Micra autorise à ne pas procéder à l’explantation et récupération de la prothèse.