Pièces consultables dans le dossier médical d’un patient

Rappel de l'objet de la demande

Quelles sont les pièces qui doivent figurer dans le dossier médical d’un patient, qui par conséquent peuvent être consultées en cas de demande d’accès ?

Textes de référence

Code de la santé publique (CSP) : articles L. 1111-7, R. 1112-1.

Réponse

Le principe de l’accès direct pour le patient à son dossier médical

Depuis la Loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé, le patient peut consulter directement son dossier médical. Ce principe est énoncé de manière générale par l’article L. 1111-7 du Code de la santé publique (CSP), lequel dispose que :

« Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. » 

La Charte des droits et libertés de la personne accueillie, qui figure en annexe de l’Arrêté du 8 septembre 2003 prévoit également que l’accès aux informations se fait dans les conditions prévues par la loi ou la règlementation.

Les textes prévoient la possibilité d’une consultation directement sur place, après avoir pris rendez-vous auprès du service compétent ou du professionnel de santé ou de solliciter l’intermédiaire d’un médecin choisi qui se chargera de réceptionner le dossier médical et d’accompagner le patient dans sa lecture et sa compréhension.

La demande d’accès aux informations relatives à la santé d’une personne peut être faite par l’intéressé, la personne ayant l’autorité parentale, le tuteur en cas de tutelle ou encore le médecin désigné à cet effet.

Le contenu du dossier médical

En vertu de l’article R. 1112-2 du CSP, un dossier médical doit être constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé. Les articles R. 1112-1 à R. 1112-9 du CSP viennent en application de l’article L. 1112-1 et détaillent le contenu du dossier, énonçant les documents qui doivent a mina y figurer. Ceux-ci doivent être classés dans l’ordre indiqué par le texte qui distingue trois éléments.

Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier.

A ce titre, l’article R. 1112-2 du CSP en son alinéa 1er vise notamment (liste non exhaustive) :

• La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou, en cas d’admission, la lettre de liaison ;
• Les motifs d’hospitalisation ;
• La recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;
• Les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;
• Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;
• La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
• Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie ;
• Les informations sur la démarche médicale ;
• Le dossier d’anesthésie ;
• Le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;
• Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
• La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel ;
• Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
• Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
• Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
• Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
• Les directives anticipées ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.

Les informations formalisées en fin de séjour.

Il s’agit notamment de :

• La lettre de liaison remise à la sortie ;
• La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;
• Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
• La fiche de liaison infirmière.

Les informations recueillies auprès des tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Conformément au dernier alinéa de l’article R. 1112-2 du CSP, ces informations ne sont pas communicables.

L’accès au contenu du dossier médical

L’accès porte sur l’ensemble des informations détenues par l’établissement et qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’un action de prévention, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeute ou concernant un tel tiers. Une telle distinction implique la tenue d’un dossier parfaitement organisé.

Le législateur est venu fixer un contenu minimum, néanmoins selon l’organisation interne de chaque établissement, ils peuvent y intégrer d’autres documents permettant de contribuer au suivi du patient.

Néanmoins, une fois que les documents sont introduits dans le dossier médical (en dehors des éléments devant y figurer a minima), ils devront être communiqués si un patient en fait la demande.

Illustrations jurisprudentielles.

Pour exemple, la CADA a émis un avis favorable à la communication de l’intégralité du dossier médical d’un patient qui en avait fait la demande . Il s’agissait alors :

• des bulletins d’entrée et de sortie de l’établissement ;
• le compte rendu d’hospitalisation ;
• l’ensemble des résultats des examens ;
• les dossiers infirmiers ;
• le compte rendu de sortie ;
• les feuilles de température et de soins infirmiers journaliers ;
• le double du cahier de transmissions des consignes thérapeutiques ;
• toute la correspondance échangée avec son médecin traitant ou d’autres spécialistes ;
• les prescriptions.

Dans le cadre d’un suivi psychologique, la CADA a considéré que devait être communiqué l’intégralité du dossier médical d’un patient lequel comprenait alors :

• le dossier infirmier ;
• le dossier patient établi par les différents psychologues ;
• les observations écrites des médecins ayant assuré sa prise en charge (dont psychiatre référent) ;
• l’ensemble des courriels échangés entre tous les interlocuteurs concernant son état de santé.

Ainsi aucun obstacle juridique ne demeure quant à la communication des comptes rendus établis lors des consultations de psychologie de même que pour les autres intervenants. Néanmoins, ces documents ne pourront être communiqués que s’ils ont été formalisés et intégrés au dossier médical du patient.

Quant à la communication des transmissions du logiciel de soins, cela dépendra de ce qu’elles recouvrent. En effet, si ces transmissions reprennent des éléments devant figurer a minima dans le dossier médical d’un patient, elles devront alors être communiquées si le patient en fait la demande. En revanche, si tel n’est pas le cas, elles ne devront pas être communiquées, sauf si elles sont formalisées et figurent dans le dossier médical.

Conclusion

Le Code de la santé publique définit les éléments devant figurer a minima dans le dossier médical d’un patient (que celui-ci, ou son tuteur le cas échéant, peut consulter librement) Ces dispositions sont également applicables aux établissements médico-sociaux.

Néanmoins, les établissements restent libres d’y intégrer d’autres éléments ayant participé à la prise en charge et à l’élaboration d’un diagnostic. Si tel est le cas, ils devront alors communiquer l’entièreté de ce dossier en cas de demande d’un patient.

En effet, tous les documents formalisés au sein du dossier médical doivent être communiqués en cas de demande, à savoir ceux devant y figurer a minima ainsi que ceux qui ont été intégrés par l’établissement.

Néanmoins, si des documents ne sont pas mentionnés par les prescriptions réglementaires régissant le dossier médical et qu’ils n’y ont pas été intégrés par l’établissement, ils ne devront pas être communiqués, puisqu’ils ne figurent pas dans le dossier médical.