Rappel de l'objet de la demande
Un établissement se demande si un soignant peut supprimer ou modifier des informations dans le dossier médical des patients.
Textes de référence
- Code de la santé publique (CSP) : articles L. 1111-7, R. 1112-2, R. 1112-7.
Réponse
Pour rappel, le dossier médical contient :
- Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier ;
- Les informations formalisées établies à la fin du séjour ;
- Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
A la lecture de l’article R. 1112-2 du Code de la santé publique, il ne ressort pas que les informations formalisées et établies dans le dossier médical puissent être supprimées et modifiées.
Par ailleurs, les établissements doivent répondre à certaines obligations concernant les dossiers médicaux.
Suppression d’informations médicales et obligation légale de conservation du dossier médical
L’article R.1112-7 du Code de la santé publique prévoit que tout établissement de santé est tenu de conserver le dossier médical « pendant une durée de 20 ans à compter de la date du dernier séjour de son titulaire dans l’établissement ou de la dernière consultation externe en son sein ».
Dès lors, le personnel soignant ne doit pas supprimer des pièces ou des informations figurant dans le dossier médical d’un patient.
Par ailleurs, il convient de vous préciser que le délai de conservation précité est suspendu par l’introduction de tout recours gracieux ou contentieux tendant à mettre en cause la responsabilité médicale de l’établissement de santé ou de professionnels de santé à raison de leurs interventions au sein de l’établissement.
Principe de l’accès par le patient à l’ensemble des informations concernant sa santé
Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels de santé, par des établissements de santé qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé.
Par cet article, on constate que le risque de contentieux est fort si des informations sont supprimées et que le patient demande à accéder à son dossier médical.
À titre d’illustration, la chambre disciplinaire du CNOM a sanctionné un médecin qui a modifié les observations inscrites par sa consoeur dans le dossier médical de plusieurs patients. En l’espèce, un médecin urgentiste, de service dans une maison médicale, en prenant la relève d’un confrère, a modifié les indications médicales portées par ce dernier dans les dossiers informatiques de quatre patients. Si le praticien ne partageait pas les observations et indications de sa consoeur, ceci ne l’autorisait pas à les modifier et les corriger.
Par ailleurs, le CNOM considère que ces modifications ne peuvent se justifier par le seul fait que l’altération des dossiers médicaux n’a pas eu de conséquences dommageables pour la santé des patients.
Les corrections ou modifications sur un dossier médical ne peuvent être apportées qu’aux notes qu’un médecin a lui-même consignées. Dans cette hypothèse, les modifications doivent être datées et signées, ou dans le cas de dossiers informatisés authentifiées.
Egalement, en cas de modification du dossier médical, le juge a récemment considéré que ce n’est pas parce que des informations ont été ajoutées au dossier médical, après l’acte litigieux, que ces nouvelles informations sont fausses.
Conclusion
Au regard des obligations légales incombant aux établissements de santé, les soignants ne peuvent pas supprimer des informations formalisées recueillies et établies lors de la prise en charge d’un patient et inscrites dans le dossier médical.
Concernant la modification dans le but d’ajouter des informations et de compléter celles qui existent, il ressort des informations précitées que cette pratique est admise.
Demande de démonstration
