Transfert d’un patient vers une unité pour malades difficiles : quelle procédure ?

Par définition, les unités pour malades difficiles (UMD) accueillent des patients relevant de soins psychiatriques sans consentement sous la forme d’une hospitalisation complète, en application des dispositions relatives aux soins sur décision du représentant de l’État ou aux soins des personnes détenues, ou de l’article 706-135 du Code de procédure pénale, et dont l’état de santé requiert la mise en œuvre, sur proposition médicale et dans un but thérapeutique, de protocoles de soins intensifs et de mesures de sécurité particulières.

Le régime juridique des UMD résulte principalement des articles R. 3222-1 à R. 3222-7 du Code de la santé publique, complétés par l’Arrêté du 14 octobre 1986, dont plusieurs dispositions demeurent en vigueur. Ces textes définissent les conditions d’admission, de maintien et de sortie des patients ainsi que les compétences respectives des autorités médicales, administratives et judiciaires.

L’article R. 3222-2 du CSP encadre la procédure relative à l’admission en UMD d’un patient transféré depuis un autre établissement.

Préalablement à l’admission, les psychiatres exerçant dans cette unité peuvent se rendre dans l’établissement de santé dans lequel le patient est hospitalisé pour l’examiner.

Ensuite, l’admission du patient est prononcée par arrêté du préfet du département ou, à Paris, du préfet de police, où se trouve l’établissement dans lequel est hospitalisé le patient avant son admission en unité pour malades difficiles. Dans ce cadre et dans l’objectif de maintenir ou de restaurer les relations du patient avec son entourage, l’arrêté pris par le préfet détermine le lieu de l’hospitalisation en considération de ses intérêts personnels et familiaux. Une copie de l’arrêté est transmise au préfet du département dans lequel se situe l’établissement de rattachement de l’unité pour malades difficiles qui reçoit le patient.

Ainsi, l’intervention du préfet constitue une décision administrative individuelle qui ne présente toutefois pas un caractère discrétionnaire absolu. En effet, sa décision ne peut intervenir qu’au vu d’un dossier répondant aux exigences réglementaires et après accord d’un psychiatre de l’UMD.

À l’inverse, aucun texte n’impose au préfet de prononcer systématiquement l’admission dès lors que le dossier est complet et que les avis médicaux sont favorables. Il lui appartient d’apprécier si les conditions légales et réglementaires sont réunies et de prendre une décision motivée au regard de l’intérêt du patient, de sa situation médicale et des impératifs de sécurité.

Nota bene : en outre, et toujours au regard de l’article R. 3222-2 du CSP, l’information du patient concernant la décision d’admission susvisée est mise en œuvre conformément aux dispositions de l’article L. 3211-3 du CSP.

En effet, le préfet prend sa décision au vu d’un dossier médical et administratif comprenant notamment :

– Un certificat médical détaillé, établi par le psychiatre de l’établissement demandant l’admission, précisant les motifs de la demande d’hospitalisation dans l’unité pour malades difficiles, ainsi que, le cas échéant, les expertises psychiatriques dont le patient a fait l’objet ;
– L’accord d’un psychiatre de l’unité pour malades difficiles ;
– Le cas échéant, l’indication des mesures de protection des biens du patient qui seront prises.

L’article 12 de l’Arrêté du 14 octobre 1986 – toujours en vigueur à ce jour – précise que ce dossier doit comprendre en outre :

– Une biographie détaillée ;
– Un engagement signé par le préfet du département d’origine de reprendre en charge, dans un délai de vingt jours, la personne ayant fait l’objet d’un arrêté de sortie de l’unité, conformément aux modalités prévues aux articles 15 (3°) et 16 de l’arrêté susvisé.

En cas de désaccord du psychiatre responsable de l’unité pour malades difficiles, le préfet du département où se trouve l’établissement dans lequel est hospitalisé le patient ou, à Paris, le préfet de police, peut saisir la commission du suivi médical prévue à l’article R. 3222-4 du CSP, qui statue sur l’admission dans les plus brefs délais.

À noter que l’existence de cette faculté de saisine de la commission du suivi médical confirme que le préfet dispose d’un pouvoir de décision exercé sous le contrôle d’une instance médicale spécialisée.

La sortie de l’UMD quant à elle est encadrée par l’article R. 3222-6 du CSP. Dans ce cadre, lorsque la commission du suivi médical prévue à l’article R. 3222-4, saisie le cas échéant par le psychiatre responsable de l’unité pour malades difficiles, constate que les conditions mentionnées à l’article R. 3222-1 ne sont plus remplies, elle saisit le préfet du département d’implantation de l’unité ou, à Paris, le préfet de police, qui prononce, par arrêté, la sortie du patient de l’unité pour malades difficiles et informe de sa décision le préfet ayant pris l’arrêté initial d’admission dans cette unité ainsi que l’établissement de santé qui avait demandé l’admission du patient. La sortie peut être décidée sous forme :

– D’une levée de la mesure de soins sans consentement ;
OU
– De la poursuite des soins sans consentement soit dans l’établissement de santé où le patient se trouvait lors de la décision d’admission en unité pour malades difficiles, soit dans un autre établissement de santé mentionné à l’article L. 3222-1.

L’établissement de santé qui a demandé l’admission du patient organise la poursuite des soins en son sein ou dans un autre établissement de santé en cas de nécessité. L’établissement désigné par l’arrêté préfectoral accueille le patient dans un délai maximal de vingt jours.

Lorsque le préfet prononce, sous la forme d’une levée de la mesure de soins sans consentement, la sortie de l’unité pour malades difficiles d’une personne détenue, le retour de cette dernière en détention ou en unité hospitalière spécialement aménagée est organisé à bref délai dans les conditions prévues par les articles L. 3214-1 à L. 3214-5 du CSP.

Quid de la remise en cause de l’admission en UMD ?

La jurisprudence confirme que le préfet n’est pas en situation de compétence liée, y compris lorsque la commission du suivi médical émet un avis favorable à la sortie. Son arrêté demeure une décision administrative susceptible d’un contrôle juridictionnel, même si celui-ci est limité en fonction de la nature des moyens invoqués et de la répartition des compétences entre les ordres de juridiction. En effet, le préfet, saisi d’une demande d’admission ou de sortie d’UMD, dispose d’un pouvoir de décision sous contrôle, mais non automatisé, notamment lorsque la commission du suivi médical lui propose une sortie.

Quant au pouvoir du juge, le Conseil d’État estime d’une part, que la contestation du bien-fondé du transfert relève de l’autorité judiciaire, mais, d’autre part, qu’en référé-liberté il lui revient seulement de rechercher l’existence d’une illégalité manifeste entraînant une atteinte grave à une liberté fondamentale. Le juge examine la proportionnalité de l’atteinte à la vie familiale et la motivation de l’arrêté, mais estime que les éventuelles irrégularités de motivation ou d’information de la commission départementale ne caractérisent pas une atteinte grave et manifestement illégale, et ne peut donc rejeter une demande de suspension.

Dans ce cadre, les juges administratifs de fond en déduisent une incompétence quasi totale pour les recours relatifs aux admissions, maintiens ou transferts en soins sans consentement.

La juridiction judiciaire est seule compétente pour apprécier non seulement le bien-fondé mais également la régularité d’une mesure d’admission en soins psychiatriques sans consentement et les conséquences qui peuvent en résulter. Dès lors, toute action relative à telle mesure doit être portée devant cette juridiction à laquelle il appartient, le cas échéant, d’en prononcer l’annulation.

La jurisprudence fait ainsi apparaître que les annulations prononcées par le juge judiciaire concernent essentiellement les irrégularités affectant la procédure de soins sans consentement (absence ou insuffisance des certificats médicaux, irrégularité des décisions administratives, méconnaissance des droits du patient, défaut de notification ou d’information), plutôt que l’opportunité médicale du placement en UMD. Le juge ne substitue pas son appréciation à celle des psychiatres quant à la nécessité thérapeutique d’une prise en charge en UMD.

Par ailleurs, dans le prolongement de la jurisprudence de la Cour de cassation, les juges ont pu estimer que le juge judiciaire, saisi du contrôle des soins psychiatriques sans consentement, ne peut se prononcer sur les modalités médicales de la prise en charge. Si le juge de la liberté et de la détention peut ordonner la mainlevée d’une mesure de placement en unité pour malades difficiles (UMD) lorsqu’elle est irrégulière, il ne lui appartient ni de déterminer l’établissement dans lequel les soins devront être poursuivis, ni de substituer son appréciation à celle des autorités médicales et administratives compétentes. Cette décision confirme ainsi la répartition des compétences entre le juge judiciaire, chargé du contrôle de la légalité de l’atteinte à la liberté individuelle, les autorités médicales (ARS, centres hospitaliers spécialisés), et l’autorité préfectorale, seules compétentes pour définir les modalités concrètes de la prise en charge médicale.

En tout état de cause, le juge administratif demeure compétent pour connaître des aspects purement administratifs de l’arrêté préfectoral, notamment dans le cadre du référé-liberté lorsqu’est invoquée une atteinte grave et manifestement illégale à une liberté fondamentale.

En revanche, le juge judiciaire, et plus particulièrement le juge des libertés et de la détention, exerce un contrôle complet sur la régularité et le bien-fondé des soins psychiatriques sans consentement, pouvant conduire, en cas d’irrégularité substantielle, à la mainlevée de la mesure. Ce contrôle ne s’étend toutefois pas aux choix médicaux relatifs à l’orientation du patient vers telle ou telle structure de prise en charge.

• Quelle est la procédure de transfert applicable d’un patient vers une unité pour malades difficiles (UMD) ?

Le transfert d’un patient vers une UMD est régi par les articles R. 3222-1 à R. 3222-7 du Code de la santé publique, complétés par l’Arrêté du 14 octobre 1986. Il suppose une demande de l’établissement d’origine, la constitution d’un dossier médical et administratif réglementaire, comprenant notamment l’accord d’un psychiatre de l’UMD et, le cas échéant, un examen préalable du patient par les psychiatres de l’unité. L’admission est prononcée par arrêté du préfet territorialement compétent, qui détermine le lieu d’hospitalisation au regard des intérêts personnels et familiaux du patient, après information de celui-ci conformément à l’article L. 3211-3 du Code de la santé publique.

• Le préfet dispose-t-il d’une compétence liée ?

NON, le préfet exerce un pouvoir d’appréciation encadré par les dispositions réglementaires. Sa décision ne peut intervenir qu’au vu d’un dossier conforme et de l’accord d’un psychiatre de l’UMD, mais aucun texte ne lui impose de prononcer l’admission ou la sortie dès lors que les conditions médicales paraissent réunies.

L’existence de la faculté de saisir la commission du suivi médical en cas de désaccord confirme qu’il ne se trouve pas en situation de compétence liée.

• Quel est l’état de la jurisprudence ?

La jurisprudence distingue les compétences des ordres administratif et judiciaire. Le juge administratif exerce un contrôle limité, notamment en référé-liberté, en recherchant uniquement une atteinte grave et manifestement illégale à une liberté fondamentale.

Le juge judiciaire est seul compétent pour apprécier la régularité et le bien-fondé des soins psychiatriques sans consentement et peut, en cas d’irrégularité substantielle, prononcer la mainlevée de la mesure. Les annulations concernent principalement les irrégularités procédurales affectant les soins sans consentement, sans que le juge puisse substituer son appréciation à celle des autorités médicales quant aux modalités de la prise en charge ou au choix de l’établissement.